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| TFCBT模式介入双相情感障碍青少年服务个案 |
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一、案例背景介绍
服务对象小美(化名)，女，15岁。
2023年9月初刚到新学校无法适应，认为学校故意设置相同的课室楼层刁难她，令她找不到所要上课的课室，走错了课室后遭到同学的嘲笑，觉得很受伤；认为手机也被装了监听器，导致她在学校被人监视，学长串通恶搞她令她出丑，为自保，她愤怒地在课室里把桌椅推倒。
因此，仅开学两天，家长就接到校方的通知接她回家。
初次就诊医院根据她的心理健康测评，报告她处于明显的心理亚健康状态，需要及时进行心理促进、干预、咨询。
由于在过去两年社会工作者曾干预过因被校园欺凌后抑郁停学的小美成功复学，与他们一家建立了专业的信任关系。
这次，小美父亲主动向社会工作者求助。
二、预估分析
（一）社会工作者经过评估认为其需求主要有以下两个方面
1.存在妄听妄觉，被害妄想，有时说话会逻辑混乱
小美认为被人恶搞，存在妄听妄觉，被害妄想；她觉得新的学校给她制造了障碍与麻烦，对此十分愤怒。
谈起在新学校的遭遇，小美说着说着会出现时空错乱、逻辑混乱的情况，对新学校的环境十分排斥，社会工作者认为小美未能很好地处理过往被欺凌的创伤，以致于她无法适应新学校的环境。
2.家庭成员间界限不清，缺乏遵守规则意识
小美不愿意在新学校，拒绝与父母沟通，认为父母在日常生活中过于唠叨，称一见父母心里就会烦躁；尤其对父亲特别愤怒，经常对父亲发脾气怒吼父亲。
父母对于小美的愤怒感到莫名其妙，当小美出现暴怒时，父亲也会摔东西、大声说话，以父亲的权威来压制小美的怒气。
社会工作者认为家庭成员间沟通需要学会调节负面情绪，设置家庭规则，互相尊重。
（二）介入理论
1.TFCBT
TFCBT是一种短期治疗，治疗对象为已知有经历过一个或多个创伤事件的儿童和青少年。
它以治疗为单位，尊重文化价值观，适应及灵活，聚焦于家庭，以治疗关系为中心，强调自我效能感。
2.系统式家庭治疗
系统式家庭治疗从系统论的观点出发，将家庭看成一个系统，将家庭成员看成是系统的组成部分，并认为家庭中每个成员都有自己认识事物的模式。
通过引入新的观点和做法，来改变与病态行为相互关联的反馈环；强调摸清家庭内部的相互关系格局，并通过对整个家庭的干预来改变滋生个人心理状态的家庭关系格局，使家庭产生新的冲突，并通过对冲突的重新自我组织，获得新的变化(感受、行为方面)，产生新的规则和互动模式。
三、服务目标及计划
（一）服务目标
1.总目标
协助家庭消除异常、病态情况，以执行健康的家庭功能。
2.具体目标
（1）通过创伤叙事，探究并纠正不正确且无益的认知，与父母一起处理青少年的创伤，弱化对疾病的自我心理暗示，促进疾病的恢复。
（2）通过循环提问，聚焦于沟通，活现家庭沟通模式，引入新的观点和做法，对整个家庭的干预获得新的变化，协助家庭产生新的规则与互动模式。
（二）服务策略
1. 稳定阶段进行心理教育和父母教养技巧
社会工作者通过分别面谈和联合会谈，对服务对象父母进行心理教育和教授教养技巧，为家庭订立新的规则，讲解肌肉放松法控制情绪技巧，引导家庭成员有效识别自身的暴躁情绪。
2. 活现家庭成员的互动，识别家庭僵化的互动模式
社会工作者积极地创造服务对象父母同时在家的情境，使家庭成员平时存在家庭里失功能的交往模式，在治疗会谈中实际地表演出来，以此追溯下去从而推动个案服务向纵深发展，在新的境界探求新的行为和意义。
3.处理家庭卡住的地方，发展新的互动模式
社会工作者通过循环提问，轮流、反复地请每一位成员表达他对另外一个成员行为的观察，谈出家庭成员之间的看法，或是探问一个人的行为对另外一个人的行为之间的关系，促使家庭成员在不知不觉中重视审视自己的问题以及家庭中的关系与规则。
四、服务计划实施过程
（一）创伤叙事，进行认知加工
小美回忆在初中时遭受到教官体罚，令她在新同学面前没有留下好印象；初一时数学教学进度太快，以致于跟不上进度；在新学校被抽血时遭受到的粗鲁对待，那感觉跟在以前学校遭遇的感受类似。
社会工作者从她的讲述中与她讨论并归纳出一个共同点：她陷入矛盾中，如被教官体罚事件中认为自己应该把这件事翻篇，其实只做到50%；在学习跟不上认为“我是一个很差的人”，很想变好，但行动上缺乏执行力；被抽血时疼痛的感觉与以前的遭遇感受类似，但她回避讨论感受。
在接下来的面谈中，小美不再愿意继续对过往的创伤叙事，她觉得这样做是在挖以往的伤疤，勾起不好的回忆会陷入痛苦中，她回避痛苦。
她愿意社会工作者转达她的父母：她正处于知行不一的矛盾状态，希望父母能够在日常生活中提供必要的提醒而不是唠叨，理解而不是说理。
（二）家庭面谈，增强相互理解
在家庭面谈中，父母能理解到小美处于知行不一的矛盾状态，愿意减少唠叨，但同时也提出希望小美也给予父母多点耐心，而不是每次都暴怒回应。
社会工作者协助家庭成员开展话题讨论，引导他们从能实现的小目标开始，父亲提出希望小美从整理自己的房间开始，锻炼自理能力。
经过3次的家庭面谈，父母与小美更能相互理解，他们能就晚上十一点放下手机就寝达成一致共识。
母亲反馈在家中无法进行以上的讨论，因为一展开讨论首先是父亲会生气，继而小美会生气，双方都带着很暴怒的情绪以致于话题无法继续谈，然后母亲也开始生气，话题会就此中止。
（三）联合会谈，设置新的沟通规则
定立规则贯穿在整个治疗过程中的每一次面谈，社会工作者会在每一次面谈前与小美一家商量定立本次面谈的规则：如当社会工作者向某一位家庭成员提问时，其他家庭成员不允许抢答；又当某一位家庭成员正在讲话时，需要插话的家庭成员请提前作示意手势，得到允许后可以插话。
小美会在面谈的过程中喋喋不休地提要求，比如会要求父母买张飞机票送她去M国会朋友，命令父母允许她独自一人到A市欢乐谷见偶像，如果父母不回应她就会不停地自言自语。
这个时候，社会工作者会重申规则，耐心地等待她停下来，待她停下来后再继续面谈。
社会工作者引导家庭成员意识到家庭的交流以尊重为前提，要达成一些共识或是平和沟通之前最好能先设置家庭规则，规则定立后任何人都要遵守；而且每个人都要学会控制好自己的情绪，当某一个人情绪控制不住时家庭成员中有提醒的手势示意。
（四）循环提问，促进家庭成员重新赋义
社会工作者多次在家庭会谈中使用循环提问，如问母亲，如果小美在家里能像现在这样停下来不自言自语，父亲会怎样？母亲回答，父亲会不习惯，小美也会不习惯，因为小美想挣脱父亲，又依赖父亲，父亲也是。
当问及小美，母亲回答是否如其心中所想时，小美猛点头。
社会工作者引导家庭成员思考是什么维持着现状，促使家庭各成员对小美的症状具体赋义：小美不能适应新学校是因为她在家里被宠溺导致抗压能力差、没有处理好过往的创伤、人际交往能力差。
社会工作者引导家庭成员中母女交流、父女交流、夫妻交流、家庭成员共同交流，观察他们的互动模式：当母女交流时，父亲会显得很紧张示意母亲在小美提高音量时停下来，担心小美会突然躁狂起来；当父女交流时，母亲在旁观望，很开心；当夫妻交流时，夫妻双方对彼此有很多的不理解与埋怨，小美的情绪在此时也很不稳定，不停地插话。
在出院后的一次面谈中，小美突然脱口而出：父亲这段时间以来照顾住院的她辛苦了，母亲憔悴了。
她此言一出，社会工作者观察到她的父母都愣了一下，特别是母亲，还有点惊讶，表达没想到今天在个案室小美会说出这些话，觉得心中很感动。
五、成效评估及服务结果
（一）目标达成情况的评估
个案服务目标已达成。
经过介入，小美找到了自我，用她的话说，以前的她是“社恐”，现在已经变成了“社牛”，她出现这样转变的目的是为了在父母面前证明她与人交往没有障碍。
这段时间来，小美觉得父母“有点懂怎么做父母”，她希望父母只管好自己就好，不要把手伸得太宽，她也意识到，在接下来与父母相处中，其实万事可以商量，并不一定要使用之前的手段——把自己弄疯才能达到效果。
她能感受到父母对她无条件的爱，愿意以后有事和父母平和商量。
（二）第三方评估
在社会工作者干预的同时，小美确诊双相情感障碍，由门诊转为住院。
在她住院一周后，社会工作者到院关心她，发现她思维较之前清晰，医生反馈她也不像刚入院时易怒，情绪逐渐趋向稳定。
两周后，医院允许小美出院回家，之后只须定期服药、复诊，这也从侧面说明了小美具备好转的迹象。
六、专业反思
在本案例中，社会工作者与服务对象一家建立了专业信任的关系，他们对社会工作者非常信任，有效地促进服务顺利开展。
小美不愿意进行深层的创伤叙事，她认为是挖以前的事来说，只会加重自己的病情，而且没有勇气去面对，哪怕是病情加重，她也愿意使用现在的这种方式来面对。
服务对象可以改变也可以不改变的，社会工作者只须站在中立的立场，尊重服务对象自决。
社会工作者使用循环提问令到家庭成员中的情感外露，比如小美在出院后首次在个案室表露对父亲这段时间付出的认可，说父亲辛苦了，母亲憔悴了。这样的话让其父母感动连连，有效增强家庭情感联结。
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| 来源：社工客 编辑：李晓琴 |
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