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关于印发《东莞市社会保障局补充医疗保险实施细则》的通知
阳光东坑  http://dk.sun0769.com/   2013-11-12 15:45
各镇人民政府(街道办事处),市府直属各单位:

    根据《东莞市补充医疗保险办法》(东府〔2013〕117号)第二十七条规定,我局制定了《东莞市社会保障局补充医疗保险实施细则》,现印发给你们。执行中遇到问题,请直接向我局反映。

    附件:东莞市补充医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额
    东莞市社会保障局
    2013年10月1日

    东莞市社会保障局补充医疗保险实施细则

    为确保《东莞市补充医疗保险办法》(以下简称《办法》)顺利实施,特制定本实施细则。

    一、按《办法》规定选择参加补充医疗保险的职工、城乡居民及灵活就业人员,职工由用人单位、城乡居民由村(社区)、灵活就业人员由个人到所在镇(街)社会保险经办机构办理参保缴费手续。

    二、用人单位、村(社区)及灵活就业人员可在参加住院补充医疗保险的基础上,选择为全部或部分参保人参加医疗保险个人账户(以下简称“医保个帐”);未参加住院补充医疗保险的,不能单独选择参加医保个帐。

    三、参保人个人因工作单位变更或户籍迁移等导致参保关系变更的,需由原用人单位或村(社区)办理变更手续,灵活就业人员由个人办理。

    四、住院补充医疗保险缴费基数按上年度城镇在岗职工月平均工资确定。

    医保个帐缴费基数按个人收入确定,职工由用人单位按职工本人工资收入按月申报,最低不低于上年度本市城镇在岗职工月平均工资的60%,最高不高于上年度本市城镇在岗职工月平均工资的300%;城乡居民以上年度本市农村居民月人均纯收入为缴费基数。

    本市城镇在岗职工平均工资、农村居民人均纯收入以本市统计部门公布的数据为准,每年七月根据当年本市统计部门公布的数据进行调整。

    五、灵活就业人员可参照职工标准由个人选择参加补充医疗保险,参加医保个帐的,其缴费基数参照职工标准由个人申报。

    按规定以学校为单位参加本市社会基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)的大中专学生、中小学生,由所在学校统一选择参加补充医疗保险。其中,参加医保个帐的,缴费基数参照城乡居民标准确定。

    以上人员参加补充医疗保险,其缴费由个人承担。

    六、灵活就业人员等参照职工标准参保缴费的人员,参加补充医疗保险的缴费年限可纳入以职工身份参加补充医疗保险累计缴费年限计算;大中专学生、中小学生等参照城乡居民标准参保的人员,参加补充医疗保险的缴费年限暂不纳入以职工身份参加补充医疗保险累计缴费年限计算。

    七、达到法定退休年龄,符合继续在本市参加基本医疗保险,但未达到补充医疗保险规定缴费年限的参保职工,须按退休上月的缴费标准,一次性缴足所缺年限的补充医疗保险费,方可享受补充医疗保险规定的退休补充医疗保险待遇;不能一次性缴足的,可仍按在职职工标准按月缴费,但享受在职补充医疗保险待遇,直至缴足所缺年限补充医疗保险费。

    八、参保人住院或特定门诊发生的符合本市社会保险支付范围的医疗费用,首先按基本医疗保险有关规定核付,参加住院补充医疗保险且符合享受住院补充医疗保险待遇条件的,在享受基本医疗保险待遇的基础上,再按住院补充医疗保险有关规定核付相关待遇。

    九、参保人住院发生起付标准以上的、符合本市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围规定由补充医疗保险支付的基本医疗费用在享受基本医疗保险待遇的基础上,可在基本医疗保险最高支付限额以内按规定享受补充医疗保险待遇。

    十、参保人在各级医疗机构就医的医疗费用支付比例差距及未按规定就医导致支付比例减少等均按基本医疗保险有关规定执行。

    十一、参保人因意外伤害住院发生的、符合规定的基本医疗费用,由大病保险资金支付后个人自付的基本医疗费用,可按住院补充医疗保险有关规定给予补助。

    十二、住院补充医疗保险特定门诊申报、限额核定及就医管理等参照基本医疗保险特定门诊有关规定执行。

    住院补充医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额见附件。

    参保人需同时申报基本医疗保险和住院补充医疗保险特定门诊病种的,分别按基本医疗保险和住院补充医疗保险有关规定独立申报和核算。住院补充医疗保险特定门诊待遇与基本医疗保险特定门诊及社区门诊待遇不得重复享受。

    十三、参加医保个帐的参保人,在本市社会保险定点医院、定点零售药店、定点社区卫生服务机构门诊就医及购药,可直接使用社会保障卡医保个帐资金支付相关医药费用,医疗保险统筹基金不再重复支付。

    十四、参加医保个帐的用人单位或个人停保、中断缴费或未足额缴费的,从停保、中断缴费或欠费的当月起停止享受医保个帐待遇,其医保个帐余额可继续使用。

    十五、以下情况不能在定点医药机构用社会保障卡医保个帐资金支付医药费用的,可持相关就医结算及合法有效的身份证明资料到社会保险经办机构办理冲卡:

    (一)因定点医药机构设备故障、本人社会保障卡故障或遗失等原因,无法现场划卡结算;

    (二)本人或其家庭成员在本市定点医药机构就医购药,社保结算后属于个人自付的医疗费用;

    (三)已申报异地就医的在职人员在其选定的异地医疗机构就医购药发生的医疗费用;

    (四)因公出差或休假外出期间因急诊在市外医疗机构门诊发生的医疗费用;

    (五)本人及其家庭成员在定点医疗机构发生的预防接种和体检费用。

    属于本条第(二)项情形的,还需提供有关社保结算资料。

    十六、医保个帐余额计息办法按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)有关规定执行,计息周期按各社会保障卡发卡银行具体规定执行。如国家另有新规定,则从其规定。

    十七、有关用人单位应做好《办法》实施前后政策及参保人待遇的衔接过渡,确保原参保人待遇不受影响。

    十八、本细则从2013年10月1日起实施,有效期至2018年9月30日。

    附件
    东莞市补充医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额

序号 病种名称 年度基本医疗费限额标准(元) 支付比例
1 慢性肾小球肾炎 4000 按75%支付(符合享受退休补充医疗保险待遇的人员按80%支付)
2 冠心病(缺血性心肌病型) 4000
3 冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞型) 6000
4 心脏瓣膜替换术后 6000
5 各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级及以上) 6000
6 糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L) 6000
7 肝硬化(失代偿期) 6000
8 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 6000
9 慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害) 6000
10 高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害) 6000
11 脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及脑内占位性病变后遗症期 6000
 
 

来源:东坑社保分局 编辑:李晓琴
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