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| 关于印发《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》的通知 |
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各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：
根据《东莞市社会基本医疗保险规定》（东莞市人民政府令第135号）第四十七条规定，我局制定了《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》，现印发给你们。执行中遇到问题，请直接向我局反映。
附件：东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额
东莞市社会保障局
2013年10月1日
东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则
为确保《东莞市社会基本医疗保险规定》（东莞市人民政府令第135号，以下简称《规定》）顺利实施，特制定本实施细则。
一、参保缴费
（一）参保单位或灵活就业人员按照本市社会保险相关规定办理社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）的参保、停保、人员变更等手续，职工由参保单位负责办理，城乡居民由所属村（社区）负责办理，大中专学生及中小学生等由所在学校负责办理，灵活就业人员由个人到所在镇（街）社会保险经办机构办理。
（二）基本医疗保险缴费基数按上年度全市职工月平均工资确定，每年七月根据当年本市统计部门公布的数据调整。
（三）参保单位或参保人连续2个月未足额缴纳基本医疗保险费的，社会保险经办机构暂停支付其相关参保人的基本医疗保险待遇；参保单位或参保人按规定补缴所欠基本医疗保险费和滞纳金后，期间相关基本医疗保险待遇可按规定支付。连续3个月及以上未足额缴纳基本医疗保险费的，未足额缴纳基本医疗保险费期间发生的一切医疗经济责任由参保单位或参保人承担，恢复正常足额缴纳基本医疗保险费并补缴欠缴的全部基本医疗保险费和滞纳金后，其基本医疗保险待遇按新参保人员有关规定计算。
（四）参保人停保的，从办理停保的次月起停止缴纳基本医疗保险费，并终止基本医疗保险待遇，停保前已缴纳的基本医疗保险费不予退还。
停保后3个月内办理续保的，视同连续参保；停保超过3个月再续保的，视作重新参保，按新参保人员有关规定享受基本医疗保险待遇，并重新计算连续参保缴费时间。参保职工停保前的缴费年限可以计入累计缴费年限。
（五）灵活就业人员在达到法定退休年龄前，可以个人身份到户籍所在镇（街）社会保险经办机构办理参保缴费手续。达到法定退休年龄的城乡居民不能以灵活就业人员身份办理参保。
（六）按月领取本市失业保险待遇的人员，在申领失业保险待遇的同时，由失业保险基金代缴领取失业保险待遇期间医疗保险费。重新就业后，由新就业单位办理参保。领取失业保险待遇期满未重新就业的本市户籍人员，可以本市户籍城乡居民身份由所属村（社区）办理续保，或以灵活就业人员身份由个人办理续保。
（七）按月领取失业保险待遇的人员或灵活就业人员等参照职工标准参保缴费的人员缴费年限可纳入以职工身份参加基本医疗保险累计缴费年限计算；大中专学生、中小学生等参照城乡居民标准参保的人员缴费年限不纳入以职工身份参加基本医疗保险累计缴费年限计算。
（八）符合参保条件的本市户籍新生儿，出生7个月内（从出生的次月1日起计算）完成参保缴费手续，并补缴出生到办理参保期间的基本医疗保险费（指本金）的，从完成参保缴费之月起享受相应基本医疗保险待遇，其出生后到办理参保前所发生的符合规定的住院和特定门诊费用按规定给予补报销；其他情形按本市城乡居民参加基本医疗保险有关规定办理参保及享受待遇。
（九）参保职工达到法定退休年龄但未达到规定缴费年限，按国家和省有关规定可在本市享受职工基本医疗保险待遇的，须按退休上月的缴费标准，一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险规定的退休基本医疗保险待遇；不能一次性缴足的，可仍按在职职工标准按月缴费，但享受在职基本医疗保险待遇，直至缴足所缺年限基本医疗保险费。
城乡居民达到法定退休年龄前曾以职工身份参加本市基本医疗保险达10年以上的，达到法定退休年龄时，可选择按职工办法继续参保缴费。
二、社区门诊
（十）社会保险经办机构按属地就近原则在参保地村（社区）辖区内选定一家定点社区卫生服务机构为该区域参保人的社区门诊就医点。属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的社区门诊就医点。
参保人因户籍迁移、工作单位变更或参保单位迁移等导致参保地变更，其社区门诊就医点随参保地变更。
（十一）同一自然年度内，参保人可在本镇（街）定点社区卫生服务机构范围内变更一次社区门诊就医点,变更后当年无特殊情况不得再次变更。
在同一镇（街）范围内申请变更社区门诊就医点的，须持本人社会保障卡和身份证等有效身份证明材料到接收方定点社区卫生服务站申请变更，接收方定点社区卫生服务站核准后可为其办理变更手续。
在同一镇（街）范围内因居住地或工作单位变更等特殊情况需再次变更的，须持本人社会保障卡、身份证及工作单位证明或在居住地居住的有效证明材料（如户口簿、房产证、购房合同、暂住证、新莞人服务管理部门的有关证明等资料）到本镇（街）定点社区卫生服务中心申请变更，本镇（街）定点社区卫生服务中心核准后可为其办理变更手续。
（十二）参保人居住地与本人社区门诊就医点所在地不在同一镇（街），需将社区门诊就医点变更至居住地的，须持本人社会保障卡、身份证及在居住地居住的有效证明材料（如户口簿、房产证、购房合同、暂住证、新莞人服务管理部门的有关证明等资料），到居住地所在镇（街）社区卫生服务中心申请变更，居住地所在镇（街）社区卫生服务中心核准后可为其办理变更手续。
（十三）参保人社区门诊就医点变更当月办理，从下月开始生效。参保人自行变更社区门诊就医点后，其社区门诊就医点不再随参保地变更而变更，确需再次变更，并符合变更条件的，可提供户籍迁移或单位变更等相关资料按（十一）、（十二）条规定办理社区门诊就医点变更。
（十四）参保人在其社区门诊就医点就医，主诊医生可根据病情诊治需要，按照逐级转诊原则为参保人办理转诊，经社区卫生服务机构核准后，可转诊到社区卫生服务中心或镇（街）定点医院门诊部（指该医院本部门诊部，下同）；因病情急需，可直接转诊到定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部。
三、住院
（十五）参保人在市内定点医疗机构住院，经市内首诊医疗机构诊治，确因病情需要转院治疗的，应由市内首诊医疗机构出具转院证明转往定点医疗机构；未经转院自行到其他定点医疗机构住院，基本医疗保险基金支付比例减少15个百分点。
无正当理由，参保人本人或家属要求转往其他医疗机构的，转院诊疗所产生费用由参保人自行负担。
（十六）参保人符合以下情形之一的，可以转院诊治:
1.属市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；
2.病情严重且市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术等）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救。
（十七）符合转院诊治情形的参保人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，按规定程序核准后及时向患者出具有效转院证明。
对于急、危重病例可视病情先行转院，但应于3天内补办转院手续。
（十八）转院证明当次有效，有效期一般不超过60天，因特殊情况超过60天的，经社会保险经办机构同意可适当延长，但最长不超过90天。
（十九）因患恶性肿瘤，已在市外医院住院进行放、化疗或手术治疗且需在该医院继续进行住院放、化疗治疗的参保人，可凭原就诊医院上一次住院有关诊治资料向社会保险经办机构提出市外医院继续治疗申请，社会保险经办机构核准后，可按转院支付相关待遇。
（二十）在医疗机构高收费病区住院的，参保人如能提供与普通病区费用差价的，则按普通病区收费标准计报；不能提供的，基本医疗保险基金各段支付比例均减少40个百分点。
（二十一）参保人因公出差或休假外出期间，因急、危重病在市外医疗机构急诊住院发生的基本医疗费用，可按在本市二级定点医院住院的待遇标准支付。
（二十二）非本市户籍参保人在本市非定点医疗机构或本省省会城市三级非定点医疗机构住院可按在户籍地住院的待遇标准支付。
四、特定门诊
（二十三）基本医疗保险特定门诊实行病种费用年度限额管理，按月核定，不跨自然年度使用，从申报之月起核定当年实际支付限额，最高不超过该病种当年剩余月数限额。
基本医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额见附件。
参保人同时患有两种以上（含两种）特定门诊疾病时，年度基本医疗费限额以实际支付限额最高的病种为基础，增加1500元/年，按月核定。
（二十四）参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病时，可按以下程序办理特定门诊申报手续：首先由一级以上（含一级）定点医院出具有效的特定门诊疾病诊断证明，随同病历、检查报告、治疗方案等资料送交社会保险经办机构办理申报手续，社会保险经办机构核准后，向参保人出具特定门诊批复意见。
（二十五）市社会保险经办机构每年制定并公布特定门诊续审办法，对已批复享受特定门诊待遇的参保人进行年度复核，确定下年度是否继续享受特定门诊待遇，续审通过后可继续享受该特定门诊待遇。
社会保险经办机构对参保人特定门诊申报、续审的有关资料进行审核，对申报、续审有关资料不全或病情需要进一步核实的，可要求参保人进一步提供资料或到指定的医疗机构进行复查确认，参保人及医疗机构应当予以配合。
参保人未按规定办理续审、不配合社会保险经办机构进行复查、病情已发生变化不再符合特定门诊病种范围或享受待遇条件的，社会保险经办机构可终止其相应的特定门诊待遇。
（二十六）经批复享受特定门诊待遇的参保人，可同时选定两家定点医疗机构及一家定点零售药店作为特定门诊选定医药机构。
参保人在其特定门诊选定医药机构就医购药发生的，与其批复的特定门诊病种诊治相关的基本医疗费用，可享受特定门诊基本医疗保险待遇；参保人在特定门诊选定医药机构以外医药机构产生的费用，或在特定门诊选定医药机构发生的与批复病种诊治无关的费用，不能享受特定门诊基本医疗保险待遇。
五、生育医疗费用待遇
（二十七）女性参保人生育时符合以下情形的可按规定享受生育医疗费用待遇：
1.符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定；
2.按照我市计划生育管理要求，生育前已按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务；
3.生育（以出生日期为准）时连续参保并足额缴费满12个月以上。
（二十八）参保男职工未就业配偶生育时，符合第（二十七）条第1、2款，且参保男职工连续参保并足额缴费满12个月以上，其未就业配偶同时符合以下条件的，可按规定享受生育医疗费用待遇：
1.未享受生育医疗费用待遇；
2.生育前已办理失业登记或取得统筹地区规定的其他未就业证明。
六、异地就医
（二十九）本市参保单位长期派驻国内其他地区工作或长期在国内其他地区居住12个月以上的参保人，可凭参保单位驻外分支机构的有关证明或长期异地居住的有关证明向社会保险经办机构提出异地就医申请，并在当地选择三家医疗保险定点医院（原则上一、二、三级医院各选不超过一家）作为其在异地就医的医疗机构。选定医疗机构时应优先选择已接入本省异地就医结算平台的定点医疗机构。
（三十）参保人申请异地就医须经社会保险经办机构核准，办理异地就医登记手续后生效。经社会保险经办机构确认为异地就医人员后，原则上12个月内不得变更。异地就医人员返回本市长期工作或居住的，参保人或参保单位应及时到本市社会保险经办机构办理异地就医注销手续。
（三十一）经本市社会保险经办机构确认为异地就医的参保人，同时申报特定门诊的，选定特定门诊医疗机构时应在其选定的异地医疗机构中选择。
（三十二）经本市社会保险经办机构确认为异地就医的参保人，在其选定的医疗机构就医，发生的符合规定的住院及特定门诊基本医疗费用，可按市内定点医院待遇标准支付，在其选定医疗机构以外的医疗机构（含本市医疗机构）就医均按到市外医疗机构就医的相关规定核算待遇；其缴纳的基本医疗保险费中门诊部分每年一次性划转本人社会保障卡金融账户供门诊就医使用，不再享受本市社区门诊基本医疗保险待遇。
七、参保人就医规定
（三十三）参保人必须凭本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料就医，并在就医时主动出示本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料，配合定点医疗机构核实身份。
（三十四）参保人在联网定点医疗机构住院，入院当天应凭本人社会保障卡、身份证等有效身份证明材料办理社会保险住院登记，并签名确认住院登记信息以及有关事项告知等资料。因急诊、抢救住院未能在当天办理以上手续的，应在入院三天内补办。
（三十五）参保人必须遵守定点就医及有关转诊转院、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付范围及支付标准等方面的规定。
（三十六）就医过程中，参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员合理合规的诊疗行为，不得提出不合理的诊疗、用药或以药换药、以药换物、套取现金等要求。
（三十七）参保人应及时足额支付按规定由个人承担的费用。
（三十八）以下就医就诊行为所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：
1.不能出示合法有效的身份证明材料就医；
2.不按规定办理社会保险住院登记或拒不签署参保人住院登记信息及有关事项告知等资料；
3.使用不属于基本医疗保险支付范围的项目；
4.冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料；
5.病情未达住院指征，要求住院；
6.病情治愈或可以医疗终结而拒不出院；
7.自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求；
8.以药换药、以药换物、套取现金；
9.在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医；
10.住院期间自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药；
11.使用违反国家和省、市医疗收费标准规定的项目；
12.国家、省市规定的其他情形。
八、待遇申报
（三十九）以下情形发生的医疗费用可凭本人社会保障卡、有效身份证明材料及相关就医资料在定点医药机构进行现场办理社保结算：
1.在联网定点医疗机构住院发生的医疗费用；
2.按规定在本市定点社区卫生服务机构门诊就医发生的医疗费用；
3.享受特定门诊待遇的参保人在联网的定点医药机构就医、购药发生的特定门诊医疗费用。
因设备故障等原因未能在市内定点医疗机构办理住院现场结算的，应在15天内返回定点医疗机构办理社保结算。
联网定点医疗机构是指与本市社会保险经办机构实现电脑联网结算的定点医疗机构，包括所有市内定点医院及定点社区卫生服务机构、部分已实现联网的市外定点医疗机构、已接入本省异地就医结算平台的异地医疗机构。联网定点零售药店是指与本市社会保险经办机构实现电脑联网结算的定点零售药店。
（四十）以下情形发生的医疗费用，先由参保人垫付，参保人应在就医结算后持必需的资料及时到社会保险经办机构（或社区卫生服务中心）办理零星报销手续：
1.在已联网的定点医药机构，因设备故障短时期不能恢复，病情特殊、或参保资料不明确导致在院期间未能核实是否属基本医疗保险支付范围等特殊情况未能现场办理社保结算的住院、社区门诊或特定门诊医疗费用；
2.在未联网的医疗机构发生的住院或特定门诊医疗费用；
3.住院期间符合规定的院外购药、检查等相关医疗费用；
4.门诊抢救发生的医疗费用。
住院医疗费用零星报销应于出院后60天内到社会保险经办机构办理，特定门诊医疗费用零星报销可每年到社会保险经办机构一次办理，社区门诊医疗费用、门诊抢救发生的医疗费用报销应在就医结算后30天内到本镇（街）社区卫生服务中心办理。
办理零星报销手续应提供相关就医结算及合法有效的身份证明等资料，转诊转院的参保人还应提供有效的转诊转院证明，已申请特定门诊、市外医院继续治疗及异地就医的参保人，应分别提供相应的有效批复资料。
（四十一）参保人生育的，可在生育（以出生日期为准）后180天内，凭生育就医结算及相关计划生育证明、子女出生证明等资料到各镇（街）社会保险经办机构申领生育医疗费用待遇。符合条件的参保男职工未就业配偶申领生育医疗费用待遇还应提供失业登记或其他未就业证明。
九、其他事项
（四十二）本细则所称“参保单位”是指已办理本市社会保险参保登记的用人单位、村（居）委会及统一为学生办理参保的学校及灵活就业人员个人等。
本细则所称“大中专学生”及“中小学生”是指符合《规定》第八条相关规定的非本市户籍学生。具体政策按市政府或市社会保险行政部门相关文件规定执行。本市户籍学生应按城乡居民办法参保缴费。
本细则所指本年或当年是指在同一自然年度内。
（四十三）已由其他保险或相关责任人支付的医疗费用，基本医疗保险基金不重复支付。
（四十四）参保人在市外医疗机构所发生的医疗费用，其收费标准高于我市医疗收费标准的，按我市医疗收费标准计算基本医疗费用；不超过我市医疗收费标准的，按实际发生的医疗费用计算基本医疗费用；不能提供有效价格资料的，按我市医疗收费标准计算基本医疗费用。
（四十五）参保单位或参保人未按规定参保、未按时足额缴费、不遵守相关就医规定或存在其他违规违法行为的，将纳入诚信记录。
（四十六）《规定》实施前已生育的参保人，按原有关规定享受生育医疗费用待遇。
（四十七）市社会保险经办机构根据本细则进一步制定有关办事流程，并及时向参保人公布。
（四十八）本细则从2013年10月1日起实施，有效期至2018年9月30日。
附件
东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额
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序号 |
病种名称 |
年度基本医疗费限额标准（元） |
支付比例 |
|
1 |
慢性化脓性骨髓炎 |
4000 |
75%（符合享受退休医疗保险待遇的人员80%） |
|
2 |
高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞） |
4000 |
|
3 |
精神分裂症 |
4000 |
|
4 |
慢性再生障碍性贫血 |
4000 |
|
5 |
慢性肾功能衰竭（尿毒症期） |
6000 |
|
6 |
类风湿性关节炎 |
6000 |
|
7 |
帕金森病 |
6000 |
|
8 |
系统性红斑狼疮 |
6000 |
|
9 |
恶性肿瘤（非放、化疗治疗） |
6000 |
|
10 |
恶性肿瘤（放疗、化疗） |
25000 |
|
11 |
慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） |
25000 |
|
12 |
肾脏及骨髓移植术后（药物治疗） |
60000 |
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13 |
泌尿系统结石（体外碎石治疗） |
实际发生的基本医疗费 |
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| 来源：东坑社保分局 编辑：李晓琴 |
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