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免费增添大病医保10月正式实施
阳光东坑  http://dk.sun0769.com/   2013-09-30 10:26
    东莞市参保人无需另外缴费,即可获得大病保险待遇,年度最高可报销金额达30万元,大大提高参保人的社会保障。

    日前,东莞市通过了《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》,并将于2013年10月1日在全市正式实施,在基本医疗保障的基础上,为大病患者提供进一步的制度保障。

    大病医保是根据国家《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》等文件有关要求,由本市社会基本医疗保险延伸出来的,对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿,或对参保人因意外伤害而产生的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。结合东莞市的实际,大病医保具有免缴费、扩保障的特点,大大地提高了参保人的社会保障。

    东莞参保人大病保险待遇年度最高可报金额达30万元。这不仅能给患者带来保障,也能解决医疗保障工作的实际问题。

    大病医保 免费“筑网护主”

    据了解,此次大病医保方案的制定把握两个定位,实现三大创新。“免缴费”,这无疑是广大参保者的福音,大病保险资金直接从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转,参保单位和参保人不再另行缴费;“扩保障”,参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的基本医疗费用,在享受基本医疗保险、补充医疗保险报销的基础上,达到大病保险起付标准的,再按大病保险有关规定再给予报销。

    大病医保的具体标准为:参保人年度内自付的合规医疗费用(含住院和特定门诊费用)累计超过大病保险起付标准3.5万元以上的部分,由大病保险资金在最高支付限额30万以内按分段比例支付。超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%;超过10万元的合规医疗费用,支付70%。

    实施大病保险后,参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元,为大病参保患者提供“筑网托底”的服务保障机制。

    参保者大病医保全覆盖

    据镇社保分局介绍,大病保险保障对象在国家和省有关大病保险文件精神的基础上,进一步扩展到全市参保人。东莞市立足城乡一体基本医疗保险实际,大胆突破,将大病保险实施范围扩大到包括城乡居民、参保职工等其他人员在内的全体参保人,凡符合本市基本医疗保险参保范围的单位及个人在参加基本医疗保险的同时均获本市重大疾病医疗保险,努力做到“全覆盖、促均等、民为本、利天下”。

    大病医保是为了有效减轻市民重大疾病医疗费用负担,减少“因病返贫”而给予再次补偿的一种机制。用人单位和参保人无需另外缴纳任何费用,就可以享受相关待遇,参加东莞社会基本医疗保险的参保人,同时参加大病保险。但如果没参加社会基本医疗保险,就不能单独参加大病保险。

    大病保险除对参保人发生高额医疗费用按规定给予一定补偿外,还将对参保人因意外伤害所发生的合规医疗费按规定给予补偿,这是东莞市对国家和省有关大病保险支付范围的有益探索,也是东莞市医疗保险经办改革的一个大胆尝试,有利于盘活医保经办资源,提高医保管理效能。

    新社保卡一站式服务省流程

    根据省有关精神,结合东莞市医保经办实际,经市人民政府同意,大病保险起步阶段暂由社会保险经办部门承办,由多名具有医学学历的工作人员形成一站式管理服务体系,在增加投入不多的情况下,对目前的业务操作流程和信息系统适当调整后即可满足大病保险各项业务需求。

    同时,东莞所有联网定点医疗机构为参保人就医结算提供“一站式服务”,参保人在办理基本医疗保险待遇结算的同时,通过社保结算系统即可自动完成重大疾病保险待遇的核算。即参保人使用新的社保卡,可以在全市各大医院、药房等联网医疗机构进行现场结算,系统会根据卡内提供的个人信息,比如你的参保年限有多长、用的药是否在报销范围内等情况,当场免去可报销的费用,余下费用自付。

    此外,加快推进重大疾病医疗保险工作是深化医改,进一步实现社会公平正义的重要举措,是改善民生、惠民利民的大事、好事和实事。更能完善基本医疗保障制度,减轻大病患者家庭经济负担,提高患者救治质量,维护人民群众健康权益,并提升医疗机构服务能力和管理水平。

    政策解读

    参保:参加东莞市社会基本医疗保险的参保人,同时参加大病保险;未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。

    缴费:大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转,用人单位和参保人不再另行缴费。

    待遇:参保人年度内自付的合规医疗费用(含住院和特定门诊费用)累计超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险资金按规定支付。

    起付标准:大病保险起付标准为3.5万元。

    最高支付限额:参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定,参保时间满2个月不足6个月的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元;满6个月不足1年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元;满1年不足2年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元;满2年不足3年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元;满3年以上的,以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。大病保险期内最高支付限额与基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。

    支付比例:超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%;超过10万元的合规医疗费用,支付70%。

    意外伤害费用支付:参保人因意外伤害住院产生的基本医疗费用,由大病保险资金按规定支付。起付标准、支付比例、可报项目范围及自付比例、最高支付限额等参照基本医疗保险住院基本医疗保险待遇有关规定执行。

    经办:与本市社会基本医疗保险一起为参保人提供“一站式”服务,及时足额支付参保人大病保险待遇。

    生育保险条件放宽:“新规”中,放宽了生育医疗保险的待遇享受条件。原先必须连续参保2年,并且足额缴费才能享受生育医保的待遇,现在参保时间缩短到1年。原先必须要女性参保才能享受相关待遇,如今只要男职工参保,其未就业的配偶也能享受到同等的医疗待遇。具体为,顺产一次性报销2000元,剖腹产一次性报销3500元。
来源:《东坑》报 编辑:李晓琴
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