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东莞:大病保险正式引入商业保险机构
阳光东坑  http://dk.sun0769.com/   2018-02-08 09:53
    东莞社保运行大病保险4年来,为12.8万人次减轻经济负担9亿多元

    日前,市社保局分别与东莞市重大疾病医疗保险(下称“大病保险”)项目中标承办商中国人民财产保险股份有限公司东莞分公司,以及中国人寿保险股份有限公司广东省分公司签订合同书。

    这标志着东莞正式引入商业保险以合同服务模式参与承办大病保险工作,开启了“以社保部门为主导,商业保险公司合作为辅”的管理模式。市社保局通报,此举将提高我市大病保险的运行效率、服务水平和质量。

    全市已有12.8万人次享受大病保险待遇  

    东莞是全国较早一批在社会基本医疗保险之外开展大病保险工作的城市之一。

    2013年,按照“全员覆盖、统筹安排,政府主导、机制创新”的原则,市社保局建立了重大疾病医疗保险制度,每年从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转,筹资标准原则上不超过上年度社会基本医疗保险基金征收总额的5%。 受益于该项制度,我市的参保单位和参保人无须另行缴费,在因患重大疾病经济负担超出社会平均承受能力的情况下,我市参保人可以享受再次补偿。

    市社保局统计,截至2017年12月底,全市共有约12.8万人次享受重大疾病医疗保险待遇,为参保人减轻经济负担9.54亿元,享受重大疾病医疗保险待遇的参保人报销比例提高15.9个百分点,充分发挥了对基本医疗保险制度的补充作用,减轻了因重大疾病所带来的经济负担,有力缓解了因病致贫、因病返贫问题,取得了很好的社会效益。

    引入商业保险机构将提高我市大病保险管理水平

    既然东莞社保在大病保险方面有着相对成熟的操作,为何还要引入商业保险机构参与呢?

    市社保局通报称,此举一方面是贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》要求,另一方面发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

    市社保局解释称,我市现有的大病保险工作完全由社保机构承办,在经办实践过程中,存在包括人力等管理资源不足等问题,引入商业保险之后,可以形成有效的力量补充。

    事实上,东莞引入商业保险参与大病保险并非先例。据此次中标的承办商——中国人民财产保险股份有限公司东莞分公司通报,2013年以来,中国人民财产保险股份有限公司先后承保了佛山、清远、惠州等10个地市的社保大病保险项目,在目前公开招标的19个地市中,承保地市数量占比达52.6%。

    此举从本质上讲是一种政府购买服务的方式。按照双方签订的合同约定,合同3年一签,每年购买大病保险费用,原则上不超过上年度社会基本医疗保险基金征收总额的5%,具体以商业保险机构中标价为准。今年费用总额大约为2.95亿元。

    商业保险将承担具体经办、结算、稽查等工作内容,并发挥自己在人力组织、专业技术、巡点稽查、运营效率等方面的独特优势,从而推动我市医疗保险管理走上一个新台阶。

    不影响参保人的大病保险待遇与结算

    引入商业保险参与大病保险会不会对我市参保人的待遇与结算产生影响呢?对此,市社保局指出,对参保人来说,在大病保险的待遇与结算方面并没有什么直接影响,仍然是按照原有模式。

    不过,双方的合作如果执行得好的话,将进一步强化对医疗机构合理用药、合理治疗方面的监督,防范基金浪费,同时提高对骗保行为的稽查力度,从而提高社保大病保险基金的安全性与合理利用率,这对广大参保人来说是有好处的。

    那么该怎么监督商业保险机构在双方的合作中有效履行自己的职责,从而提升承办服务呢?

    市社保局解释称,对于规范大病保险承办服务方面,市社保局和两家商业保险机构在合同上有着详细的规定,建立服务考核制度。

    按规定,市社保局每年会对它们的经办、服务、财务核算等维度进行服务评分考核,并按服务评分决定是否扣除履约保证金,以及将扣除多少保证金。商业保险机构违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,社保部门可按照约定提前终止或解除合同,全额收回剩余部分大病保险资金,并要求商业保险机构承担违约责任。
来源:东莞时报 编辑:李晓琴
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