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| 精康个案：今天没有比昨天更糟糕 |
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一、个案背景
案主小翠，女，年龄41岁，为一级重度抑郁症患者。其无工作，长期在家不愿意外出，生活靠母亲工作以及村里分红。在原生家庭中有三兄妹，均患有重度精神疾病。大哥在某精神医院托养，小翠和弟弟，留在母亲身边。发病已有多年，以季度性发病为主，曾出现被害妄想的症状，且病情反复。发病期间，案主会自言自语，思维紊乱，骂人、打人、砸物伤人，曾试过从灶头边取火炭砸人，对自己行为毫无意识。多年前曾出现自残史。多次被村居送市精神病院留院治疗，也曾调整药物，但效果不佳。现阶段不愿意与陌生人接触，个人卫生习惯差。
二、个案核心互动网络分析
1、由于案主从初中开始发病，已有多年病史，所以身边的人际交往网络较窄，非正式社会支持网络以母亲（父亲于几年前已去世）、弟弟为主，正式支持网络由居委和社工对其病情进行跟踪。
2、案主母亲主要负责家庭的日常起居，但每天都忙着工作（村道扫地），很少时间能够与案主及其弟弟进行沟通。家庭成员之间的互动较少。
3、弟弟与案主之间的沟通互动较少，两人都是严重精神病人，都缺乏主动沟通能力。而且弟弟的病症为精神分裂症，生理上的需求较高，曾在村里出现猥亵和偷窥的行为，案主与弟弟的关系一般，对其态度较为冷漠。
4、居委对其家庭主要以帮扶与申请救助为主。
5、社工在介入后，与案主建立关系，收集信息并为其制定服务目标，多次进行互动与交流，并为其及家庭解决实际问题。
三、问题分析与预估
由于案主长期缺乏与他人的沟通，所以语言表达能力较弱，与社工交谈时经常出现说话不清晰的状况。对于自己的病情有所了解，但是自己却感觉无能为力，曾出现自残倾向。从母亲处了解到，案主第一次发病时，出现不断哭泣、不愿意刷牙洗脸、不洗澡的行为，每天都会躲在房间或者被窝里，总是害怕有人要害自己，有被害妄想的症状。第一次入院是由于案主出现幻觉，认为窗外有人要伤害自己，便鼓起勇气到窗户对“人”进行打砸，并不断大声哭泣，试图以此保护自己。母亲报警把其送到医院就诊。案主的“怪异”行为主要是由于“精神失常”所致，在了解了案主的原生家庭后，社工发现在案主的生命早期，由于家人忙于工作，疏于对案主照顾与关心，使得案主在童年时期安全感和归属感得不到满足。也由于当时精神知识的宣传力度不足，导致案主错失了最佳治疗时机。除此之外，社工从多个方面收集的信息可知，案主的父亲在精神上也曾出现异常，但程度较轻，所以没有住院记录。而现今案主家庭三兄妹都出现精神分裂的症状，不排除案主的精神病与遗传因素有关。
结合案主的现实状况，社工通过与案主母亲及居委沟通确认，案主现阶段愿意主动服药，在药物的控制下不会出现自杀自残的行为，但是其内心对于走出家门，建立新的人际交往网络有着十分抗拒的情绪，其最基本的生活需求已得到满足，却没有向高层次需求满足的欲望，致使案主不洗澡、不刷牙、不出门、对生活没有追求，人际交往技能减弱。针对该个案社工决定从案主的兴趣爱好作为切入点，协助案主从中建立自信心，从生理需求逐渐向高层次需求进行满足，从而达到积极融入社区生活的目的。
四、服务计划
1、服务目标：
（1）提高案主的服药意识，监督其按时服药。
（2）通过兴趣的培养，协助案主建立自信心。
（3）建立良好的家庭支持关系，促进家庭成员间的交流与沟通。
（4）协助案主适应社区生活，逐步恢复社会功能。
理论支持：人际互动理论：指的是人际相互作用。人的相互作用可以是信息、情感等心理因素的交流，也可以是行为动作上的交流。互动是一个过程，是由自我互动、人际互动和社会互动组成的。精神障碍患者经常处于自我互动的环境中，病发时拒绝接收外界信息，导致其出现幻觉、幻听等。社工的服务主要用于加强案主与家庭、案主与社工及案主与外界的互动，从而达到恢复社会功能的目的，协助案主最终走出社区。
2、服务策略：
第一阶段（收集信息，建立关系）
由于案主是抑郁症患者，对于不熟悉的人往往会以疏离的方式交往，所以在服务的前期，社工无法与案主直接接触，也无法取得案主的信任。收集案主的相关信息一开始只能从母亲处获悉。为了资料的准确性，社工还会走访居委，从居委处获得案主的信息。而在多个月长期接触主动面谈下，案主开始愿意与社工接触，社工在日常观察中发现案主对色彩鲜艳的东西感兴趣，所以社工以画画作为契机，与案主建立关系，打开话题。
第二阶段（培养兴趣，建立自信）
与案主建立了信任关系后，案主开始对社工的到来产生期待，社工提前寻找简笔画图片，带上画纸、蜡笔到达案主家，与案主一起进行绘画。从基础的海底世界动物简笔画开始，慢慢扩大到整幅画的构造。从选择颜色，上色到整幅图画的色彩构造。案主都用心地听取，一步步按照社工指导完成图画。一开始，由于太久没有集中注意力做一件事情，案主出现分神的状况，社工会耐心的慢慢引导，重新集中案主的注意力。在完成图画之后，社工及时对案主坚持完成的行为进行赞赏，并让案主写下自己的名字。两个月之后，社工惊奇地发现，案主可以正确地写出自己的名字，且书写较为工整。
在日常生活的观察中，社工发现案主家庭之间的沟通存在误区，其家庭的沟通以指责型为主，母亲经常会认为案主这样做的不好，那样做的不好，致使案主不愿意去做任何事情。通过此次绘画后，母亲看到了女儿的付出，通过社工从中的协调沟通，母亲开始以赞赏的方式与案主进行沟通，案主也因此产生了一定的自信心，相信自己能够做成事，也开始愿意去完成家务。
第三阶段（亲子互助，促进交流）
在接触下，社工观察到案主在家生活较少与家人产生沟通与交流。社工根据案主的需求，为其量身定做一系列的亲子互助活动，在服务中期，社工鼓励母亲与案主一起共同完成一幅画，以此增进彼此之间的感情，增加沟通交流的机会。由于案主母亲年龄比较大，一开始对社工提出的这个活动表现出抗拒，后来，经过社工耐心开导下，母亲也愿意走出这一步，与案主共同完成了一幅画。在画画的过程中，社工搭建沟通的桥梁，一方面引导案主说出自己的想法，另一方面指导母亲在日常中该如何与案主开展良好的沟通。
第四阶段（生活指导，融入社区）
在上半年开展服务的阶段中，社工也观察到小翠不太注重个人卫生，如头发油腻、打结，衣服上很多污垢，手指脚趾甲都布满了泥巴……在母亲口中也了解到小翠以往人很懒惰，什么事也不愿意做，每天早上起床也不刷牙，几天才洗一次澡，搞到有很多牙齿都烂掉了。
随着关系的建立，社工首先以身示范，让小翠与社工进行对比，找找有什么不同；然后再引导小翠每天起床第一件事要刷牙，每天晚上要洗头洗澡。在母亲和社工的共同监督下，小翠连续两个月都能保持刷牙、洗澡的习惯。最后，社工针对小翠的特殊需求，为其制定了个人卫生每天日历，运用文字和图片的结合，使小翠更加容易理解，更好地养成良好的个人习惯。这一切，在社工看来，都是小翠非常大的转变。
在个人习惯养成之路上，小翠的确改变了很多。与此同时，因小翠本身患有轻度的抑郁症，经常将自己封闭起来，日常也很少与家人沟通，更夸张的是长达六年没有踏出家门口。社工与小翠相处的这段时间，观察到小翠其实也有与人沟通的欲望，只是不知道从何开口。在每次探访中，社工都会与小翠分享一些生活中所见的趣事，让小翠参与其中，并鼓励其发表自己的看法。同时，社工逐步引导下，小翠现在能走出家门，在家附近的街道散步。
五、反思
小翠的个案是非常特别的，家庭中三兄妹，都是严重精神残疾者。两位哥哥与小翠相比更加暴力，具有攻击性。在整个社区中，小翠的家庭都是非常另类的。在项目目标设定之初，社工看到这样“头疼”的个案家庭，也感到束手无策，甚至不知道，即使付出许多，最后会得到怎样的结果呢？付出的时间和精力到底值得不值得。但是在服务中，社工也逐渐反思，即使一个看似没有希望的家庭，一个看似没有希望的严重精神残疾者，都值得社工去付出。帮助最困难的群体，始终是社工最核心的价值。虽然对于小翠和她的家庭来说，永远无法康复或者过上正常人的生活，但是因为有了社工的服务，可以让她的今天没有比昨天更糟糕，那就是有成效的服务。
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| 来源：微信公众号 社工观察 编辑：李晓琴 |
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